払い戻しを受けたいとき

やむを得ず診療を受けた場合や海外で診療を受けた場合は、いったん全額をたてかえ、あとで健康保険組合から払い戻しを受けられます。

医療費を全額たてかえたとき

やむを得ず診療を受けた場合、あとから請求し払い戻しを受けられます

健康保険では、保険医療機関の窓口に保険証を提示して診療を受けることが原則ですが、いったん医療費を全額たてかえ、あとから健保組合に請求することで「療養費」として払い戻しが受けられます(被扶養者の場合は「家族療養費」)。

払い戻しを受けられる場合

・保険証交付前で保険証なく診療を受けたとき

・急病で健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき

・医師が必要と認めた治療用装具を装着したとき(コルセット・サポーター・義手・義足・義眼など)

・9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代

・生血液の輸血を受けたときの血液代

・はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧の施術費(健康保険の対象となるものに限ります)

・四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の費用

治療用装具(コルセット・ギプス・義眼等)

医師が治療上必要と認め、義肢装具製作者が患者の身体に合わせて作製されたもので、健康保険組合が認めたものについて支給されます。

※療養費は「医療機関で治療が果たしえない医学的見地からの正当な理由」があると健保組合が認める場合に、それを補完するものとして初めて支給されるものです。たとえ、医療機関や装具製作者から「あとで払い戻しが受けられる」と説明があっても、下記の「治療用具の療養費支給基準」を満たしていない場合は支給対象にはなりません。

また、治療用装具には種類、年齢に応じた「耐用年数」が定められています。同一の装具を耐用年数内に申請された場合は、対象外になることがあります。

治療用装具の療養費支給基準

・保険診療の範囲内での医療処置で対処することができないために、装具療法が必要不可欠であること。

・治療遂行上必要不可欠の範囲のものであること。

・原則として厚生労働省の定めた「基本工作法」に則してオーダーメイドで作製されたもの。

・症状固定前のものに限られること。

支給額

かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額(自己負担の割合は「療養の給付」と同じ)が受けられます。

単純に保険証を忘れた場合は払い戻しは受けられません

単純に保険証を忘れたとき、自分の意思で健康保険を扱っていない医療機関にかかったときなどは、原則払い戻しはされません。

はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧にかかるとき

健康保険で鍼灸師による「はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、必ず医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も6ヵ月ごとに医師の同意が必要になります。

施術時には全額を自己負担し、該当する療養費支給申請書と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。

はり・きゅうで健康保険が使える場合

はり・きゅうは対象となる傷病名が決められており、下記の傷病に限って認められます。下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象になります。

●神経痛
●リウマチ
●頸腕症候群
●五十肩
●腰痛症        
●頸椎捻挫後遺症

あん摩・マッサージ・指圧で健康保険が使える場合

マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。

●筋麻痺
●筋委縮
●関節拘縮 など

海外で診療を受けたとき

適用範囲に限り、払い戻しを受けられます

海外で診療を受けた場合の医療費は、日本の健康保険で認められた範囲に限り、払い戻されます(治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません)。申請に必要な領収書などの書類が外国語で記載されている場合、翻訳と翻訳者の氏名住所が必要となります。

支給額

日本での健康保険の治療費を基準として(実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に)計算し、円に換算して払い戻されます。

入院などで移送されたとき

緊急に入院・転院したときは移送の費用が払い戻されます。

病気やけがで移動が困難な人が医師の指示で緊急に入院・転院したときには、移送にかかった費用が「移送費」として払い戻されます(被扶養者の場合は「家族移送費」)。ただし、金額は通常の経路・方法により移送された場合の費用を基準に健保組合が決めます。

医療費をたてかえた場合

療養費

条件 下表の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
支給額 かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額
必要書類

療養費支給申請書
立て替え払いのとき 記入例
治療用装具作成のとき 記入例
※添付書類は事由によって異なります(下表参照)。

注意事項 健康保険法に基づいた審査等を行いますので、追加の書類を提出していただく場合や、支給決定まで時間がかかる場合がありますので、ご了承願います。

 

<支給対象事由と必要添付書類>

急病などで健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき ・領収書の原本
・診療報酬明細書(レセプト)の原本
医師の指示でコルセット・サポーター・義手・義足・義眼などの治療用装具を装着したとき ・装具代金の領収書および明細書(内訳書)の原本
・医師の意見書および装具装着証明書の原本
装具作製確認書
・作成した装具の写真
同意書
9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき ・領収書の原本
・患者の検査結果(原本)
・作成指示書
生血液の輸血を受けたとき ・領収書の原本
・輸血証明書
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき ・領収書の原本
・装着指示書

 

はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧にかかった場合

条件 医師の同意を得て、はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧を受けた被保険者・被扶養者
支給額 かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額
必要書類 療養費支給申請書(はり・きゅう用)または、療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)
・領収書の原本
・医師の施術同意書の原本(初療の場合と初療の日から6ヵ月を経過後も申請される場合)
・施術報告書の写し(交付された場合)
・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書の原本(交付された場合)
注意事項 申請書は1ヵ月単位(暦日1日~31日)で記入してください。
健康保険法に基づいた審査等を行いますので、追加の書類を提出していただく場合や、支給決定まで時間がかかる場合がありますので、ご了承願います。

 

海外で診療を受けた場合

海外療養費

条件 日本の健康保険で認められた範囲のみ
(治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません)
支給額 日本での健康保険の治療費を基準として(実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に)計算し、円に換算した金額
必要書類

療養費支給申請書
記入例

・海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書とその日本語訳
 (翻訳文には翻訳者の住所、氏名の記入)
・海外に渡航した事実が確認できる書類の写し(旅券・航空券等)
・海外の医療機関等への照会に係る同意書
・領収書の原本

 

緊急な入院・転院で移送したとき

移送費・家族移送費

条件 医師の指示で緊急に入院・転院した被保険者・被扶養者
支給額 通常の経路・方法による移送費用を基準に、健保組合が決めた額
必要書類 ・健康保険被保険者・家族移送費支給申請書
・移送の際の領収書