申請書一覧

申請書一覧

保険証・適用に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 WORD
形式
1 被保険者証 再交付申請書 pdfA4    
 2 資格喪失後の被保険者証等の滅失・回収不能届 pdfA4    
 3 被扶養者現況届及び誓約書(配偶者用) pdfA3    
 4 被扶養者現況届及び誓約書(配偶者以外の者用) pdfA3    
 5 特定疾病療養受療証交付申請書 pdfA4    
 6 出産手当金受給に伴う誓約書 pdfA4    
 7 雇用保険失業給付受給に伴う誓約書 pdfA4    
 8 健康保険・介護保険 標準報酬月額・保険料額表(H30年度分) pdfA4    
 9 健康保険資格確認証明書発行申請書 pdfA4    
 10 健康保険 個人番号届(被保険者用) pdfA4    
 11 健康保険 個人番号届(被扶養者用) pdfA4    
12 被保険者賞与支払届総括表 pdfA4    
13 被保険者賞与支払届 pdfA4    
14 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定) pdfA4    
15 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、
標準報酬月額の比較及び被保険者の同意書(随時改定)
pdfA4    
給付に関する申請書
番号 書類  書式 記入例 WORD
形式
 16 被保険者・家族療養費支給申請書  立替払い等のとき pdfA4 pdfA4  
治療用装具作成のとき pdfA4  
 17

装具作製確認書
※治療用装具の申請時は必ず提出してください。

pdfA4    
 18 同意書 
※治療用装具の申請時は必ず提出してください。
pdfA4    
 19 負傷原因届書  pdfA4    
 20 第三者の行為による傷病届(自動車事故を除く)  pdfA4    
 21 傷病手当金支給申請書 
※必ずA3で提出してください。
pdfA3 pdfA3  
 22

出産手当金支給申請書
※必ずA3で提出してください。

pdfA3 pdfA3  
 23 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書  pdfA4 pdfA4  
 24 出産育児一時金・家族出産育児一時金内払金支払依頼書(直接支払制度利用時)  pdfA4 pdfA4  
 25 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書(受取代理用)  pdfA4 pdfA4  
 26 出産費資金貸付に関する書類一式  pdfA4    
 27 被保険者埋葬料(費)・家族埋葬料 支給請求書  pdfA4 pdfA4  
 28 高額療養費支給申請書  pdfA3 pdfA4  
 29 高額医療費資金貸付に関する書類一式  pdfA4    
 30 限度額適用認定申請書 pdfA4 pdfA4  
 31 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者の方用)  pdfA4    
 32 高額介護合算療養費申請書  pdfA4    
任意継続被保険者に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 WORD
形式
33 任意継続被保険者 資格取得申請書 pdfA4 pdfA4  
34 任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 pdfA4    
35 被扶養者現況届及び誓約書(任意継続被保険者 配偶者用) pdfA3    
36 被扶養者現況届及び誓約書(任意継続被保険者 配偶者以外の者用) pdfA3    
37 任意継続被保険者 住所・氏名変更届    
38 健康保険料納付証明書発行依頼書    
交通事故に関する書類
番号 書類 書式 記入例 WORD
形式
39 交通事故に関する書類一式 pdfA4 pdfA4  
40 交通事故に関する書類一式(自損用) pdfA4 pdfA4  
保健事業に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 WORD
形式
41 各種健康診断助成金交付申請書 pdfA3 pdfA3 word
42 各種健康診断助成金交付申請書(任意継続被保険者用) pdfA3 pdfA3 word
43 受診者名簿続紙 pdfA4   word
44 質問票 pdfA4    
45 インフルエンザ予防接種助成金交付申請書 pdfA3 pdfA3 word
46 インフルエンザ予防接種助成金交付申請書(任意継続被保険者用) pdfA3 pdfA3 word
47 自宅でできる大腸ガン検査・子宮頸部ガン検査申込書 pdfA4 pdfA4  
48 郵送ガン検査申込総括票 pdfA4    
事業所に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 WORD
形式
49 健康保険適用事業所変更届 pdfA4