給付に関する手続き

払い戻しを受けたいとき

医療費をたてかえた場合

療養費

条件 下表の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
支給額 かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額
必要書類

・療養費支給申請書
○立て替え払いのとき　記入例
○治療用装具作成のとき　記入例
※添付書類は事由によって異なります（下表参照）。

注意事項 健康保険法に基づいた審査等を行いますので、追加の書類を提出していただく場合や、支給決定まで時間がかかる場合がありますので、ご了承願います。

 

＜支給対象事由と必要添付書類＞

急病などで健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき ・領収書の原本
・診療報酬明細書（レセプト）の原本
医師の指示でコルセット・サポーター・義手・義足・義眼などの治療用装具を装着したとき ・装具代金の領収書および明細書（内訳書）の原本
・医師の意見書および装具装着証明書の原本
・装具作製確認書
・作成した装具の写真
・同意書
9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき ・領収書の原本
・患者の検査結果（原本）
・作成指示書
・同意書
生血液の輸血を受けたとき ・領収書の原本
・輸血証明書
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき ・領収書の原本
・装着指示書

はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧にかかる場合

条件 医師の同意を得て、はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧を受けた被保険者・被扶養者
支給額 かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額
必要書類 ・療養費支給申請書（はり・きゅう用）または、療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）
・領収書の原本
・医師の施術同意書の原本（初療の場合と初療の日から６ヵ月を経過後も申請される場合）
・施術報告書の写し（交付された場合）
・１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書の原本（交付された場合）
注意事項 申請書は１ヵ月単位（暦日１日～３１日）で記入してください。
健康保険法に基づいた審査等を行いますので、追加の書類を提出していただく場合や、支給決定まで時間がかかる場合がありますので、ご了承願います。

 

海外で診療を受けた場合

海外療養費

条件 日本の健康保険で認められた範囲のみ
（治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません）
支給額 日本での健康保険の治療費を基準として（実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に）計算し、円に換算した金額
必要書類

・療養費支給申請書
○記入例

・海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書とその日本語訳
　（翻訳文には翻訳者の住所、氏名の記入および捺印も）
・海外に渡航した事実が確認できる書類の写し（旅券・航空券等）
・海外の医療機関等への照会に係る同意書
・領収書の原本

 

緊急な入院・転院で移送したとき

移送費・家族移送費

条件 医師の指示で緊急に入院・転院した被保険者・被扶養者
支給額 通常の経路・方法による移送費用を基準に、健保組合が決めた額
必要書類 ・健康保険被保険者・家族移送費支給申請書
・移送の際の領収書